醫療化的悲歌

最近在看一本書《優雅的告別》，這是Ken Hillman加護醫學科的醫生所寫的書，他目前在澳洲新南威爾斯大學擔任加護醫學教授一職，同時也是辛普森健康服務研究中心的主任（The Simpson Center for Healthy Research），以及英厄姆應用醫學研究所（Ingham Institute Applied Medical Research）的成員。

修曼醫師回到澳洲擔任雪梨利物浦醫院加護科主任之前，曾在雪梨勝文生醫院受訓，並於倫敦工作六年。他引進「緊急醫療小組」（Medical Emergency Team, MET)，也是此概念先驅，理念是在提升院方對重症患者緊急醫療處置的品質，廣受國際認同，他對於改善垂死病人在急診醫學的照顧過程，許多國家已採納其做法。
我為什麼想要談這個議題，主要是來自於教學現場上需要和學生討論長照的教育宣導。在設計和進入課程主題前，會讓我想到我身邊正在經歷老化的家人和個案，曾經或正在經歷垂死和死亡邊緣的生命盡頭。因此想到了這本書，主要是再談現在醫療對我們是恩惠還是折磨？希望藉由這本書的閱讀作為我的課堂前導，在教學現場上引導學生接受生命原本的自然歷程，並且知道要如何順應和接受它。
在課程的一開始，學習目標建立在認識老化的徵兆，明白老化對身體功能和外貌的改變，同時也學習體會和主宰自己走過人生最後一段路的方式。接下來的第二堂課，希望能夠引導學生如何陪伴年長者。我想藉由修曼醫師的觀點，來談談醫療化的悲歌。如果有機會的話，之後再慢慢分享我在閱讀中所認識的老化。

曼修他是一位行醫30年的資深醫師，並且真誠的向讀者告白。就目前的醫療狀態他發現，人生最後一段路會走得如此艱辛，醫生佔了很大一部分的因素。醫生大多肩負著讓病人恢復健康的使命，承認衰老和死亡在人生中的必然性不是他們行醫的原則，所以大多會盡可能地用現有的醫療手段為患者治療，其實這些現代醫學對年長患者的幫忙不大。

另一方面，比較少有醫生能夠坦然和病患談論他們不太樂觀的預後狀況，讓他們自己決定人生最後幾個月該如何過，即使醫生這麼做了，患者也願意豁達面對這個人生階段，但是目前應用在社區照護上的經費就相當拮据。主要原因是大多數的公衛經費都花在醫院的公共建設和精密儀器上。而這些儀器的確在臨床上創造了不少醫療奇蹟，但對年長者來說，卻也迫使他們謹能苟延殘喘的活在這個世界上。面對社會的改變，大家對醫學的觀念也需要與時俱進，因此需要討論的是，不只是醫療該做的是，而是更要談談它不該做的事。

我聽過有長者對我說：「其實我並沒有重大疾病，醫生說我的健康很好，沒有什麼疾病，完全意識清醒」，他還說：「我很想死，但捨不得我身邊的兒女。」他並沒有所謂的憂鬱症，他只是純粹的哀傷，對人生不抱希望，所以有想死的念頭，主要是多年前他經歷了喪妻之痛，雖然時間沒有治癒他的傷痛，卻反而讓他越陷越深。他已經90多歲了，可以理解是，他只是不想在沒有妻子的陪伴下獨活。書中談到一段，可以引發我們思考，例如：

• 情緒低落有達到病態的標準，還是只是正常範圍內的心情不好？
• 面對一個不可挽救的痛苦事件，這樣的悲傷是否算是正常反應？
• 接下來該如何處置他的狀況？
• 有自殺意念的患者，必須要24小時監控他的一舉一動，但需要監控他多久？
• 直到他想開了嗎？還是直到時間療癒了他？
• 還是抗憂鬱劑在他身上發揮了功效為止？

其實很難說出個所以然來。醫師檢查了患者的狀況，說他神識清醒，沒有任何精神錯亂的情況，而且身體狀況良好，也可以自理生活起居。儘管如此，由於他有想死的意念，也需要有24小時內的監控，另外療養院方擔心他有跌倒的風險，不允許他下病床活動。尤其超過80歲住院的病患都不准任意下床走動，也就是說整個醫療體制的作為，也帶給他另一種衝擊，他的情緒變得更低落了，甚至還被限制住了行動，就連想要下床走走都是一種奢望。

世界衛生組織裡負責壓力相關疾病分類工作的小組成員建議，「延長悲傷障礙」已成為一種疾病，並編寫在國際疾病分類標準第11版中。目前各方學者還在對此疾病進行實境驗證。在DSM -5精神疾病診斷與統計手冊中，並獲得一個名為「持續性複雜哀慟障礙症」的正式稱號。 

醫療化的悲歌不僅讓我們有一番省思，現代人目前社會的「常規」到底是什麼？如果超出這個常規之外就被視為有病，這是有學者定義出的疾病，一般人認為有病就要醫的觀念，就「延長悲傷障礙」這個疾病來說，患者需要接受長期的心理或藥物治療，至少不必再接受前腦葉白質切除手術，或是大腦電療法等高風險性的精神病治療。同時醫學界也建議，「延長悲傷障礙治療」需要在患者痛失摯愛的半年內展開。難以善終已經不是唯一被醫療化奪取的權利，因為就連傷心的權利，也可能被剝奪殆盡。
閱讀資料：《優雅的告別》台灣商務印書館。